Questionnaire préalable acouphènes

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Quand vos acouphènes sont-ils apparus pour la première fois (indiquer une date approximative) ?

Pouvez-vous préciser dans quelle(s) circonstance(s) (apparition et modifications éventuelles) ?

Avez-vous déjà consulté un médecin O.R.L. ? OuiNon

Veuillez indiquer votre niveau de gêne subjective, selon l'échelle ci-dessous :
10 (Insupportable, invivable)98 (très, très gênant)76 (fort gênant)54 (moyennement gênant)32 (peu gênant)10 (pas d'acouphène)

Quel(s) traitement(s) avez-vous déjà essayé(s) ?

Ressentez-vous des douleurs cervicales, lombaires, dorsales, autres ?

Pouvez-vous décrire le son que vous percevez ?

Votre acouphène est-il associé à une perte auditive ? OuiNon

Votre acouphène est-il associé à une surdité ? OuiNon

Possédez-vous : 1 appareil auditif2 appareils auditifsPas d'appareil
Depuis combien de temps ?

Existe-t-il des situations où vos acouphènes sont atténués, voire supprimés ?
Quand ?

Êtes-vous ou avez-vous été exposé à de fortes intensités sonores (milieu professionnel ou autre) ?

Êtes-vous perturbé(e) par cette gêne ?

Quelles sont vos attentes et vos espérances ?

Merci de nous adresser votre audiogramme par mail ou courrier, à votre convenance.