QUESTIONNAIRE PREALABLE ACOUPHENES
Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : Pays : Téléphone : (facultatif) Date de naissance : Profession : Votre adresse E-mail : Nécessaire pour vous répondre
Quand vos acouphènes sont-ils apparus pour la première fois (indiquer une date approximative) ?
Pouvez-vous préciser dans quelle(s) circonstance(s) ?
Avez-vous déjà consulté un médecin O.R.L. ? Oui Non Réponse obligatoire
Veuillez indiquer votre niveau de gêne subjective, selon l'échelle ci-dessous : 10 Insupportable, invivable 9 8 très, très gênant 7 6 fort gênant 5 4 moyennement gênant 3 2 peu gênant 1 0 pas d'acouphène
Quel(s) traitement(s) avez-vous déjà essayé ?
Ressentez-vous des douleurs cervicales, lombaires, dorsales, autres ?
Pouvez-vous décrire le son que vous percevez ?
Votre acouphène est-il associé à une perte auditive ? Oui Non
Votre acouphène est-il associé à une surdité ? Oui Non
Possédez-vous : 1 appareil auditif ? 2 appareils auditifs ? Pas d'appareil ? Depuis combien de temps :
Existe-t-il des situations où vos acouphènes sont atténués, voire supprimés ? Quand :
Etes-vous ou avez-vous été exposé à de fortes intensités sonores (milieu professionnel ou autre) ?
Etes-vous perturbé(e) par cette gêne ?
Quelles sont vos attentes et vos espérances ?
